Lesiones de la cavidad oral.

Lesiones pre-cancerosas.

Leucoplasia:

lesión predominantemente blanquecina localizada en la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión conocida Afecta entre un 0,4-0,7% de la población (aunque en algunas poblaciones llega al 5%), y tiene mayor incidencia en pacientes consumidores de tabaco y/o alcohol.

Desde el punto de vista clínico, la leucoplasia se clasifica en:

1. leucoplasia homogénea, la más frecuente, con poco riesgo de transformación maligna
2. nodular o moteadas, bastante rara, con un riesgo relativamente alto de degeneración a cáncer
3. eritroleucoplasia, similar a la leucoplasia homogénea pero rodeada de lesiones rojizas.

Algunos autores incluyen como cuarto grupo la leucoplasia verrucosa, proliferativa y agresiva, muy rara, con riesgo elevado de transformación maligna y que suele considerarse como un estadio avanzado de la leucoplasia homogénea.

Eritroplasia.

La OMS definió a la eritroplasia como una mancha aterciopelada, rojo brillante, queclínicamente no puede ser atribuida a ninguna otra condición´.La incidencia de la eritroplasia pura es muy baja, comparada con las lesionesleucoplásicas.En 1975, Waldron y Shafer notificaron 58 casos de eritroplasia de un total de 65.354biopsias, lo que representa el 0,09%. Por otra parte, la gran mayoría de los casos deeritroplasia presenta histológicamente displasia, carcinoma
in situ y/o carcinoma invasor.
Clasificación clínicaSe han descrito tres variedades de esta lesión basada en el aspecto clínico:
Eritroplasia homogénea.Se presenta como una mancha roja, brillante, aterciopelada, delímites netos, generalmente extensa, de consistencia blanda. Su ubicación más frecuentees en la cara interna de la mejilla y, rara vez, en la lengua y en el piso de boca. Puedenobservarse áreas blancas, como también presentar zonas de superficie lisa y otras deaspecto granular.
Eritroplasia con áreas de leucoplasias.Presenta áreas eritematosas y menos brillantesque la variedad homogénea. La zona de mayor frecuencia de localización es la lengua ypiso de boca.
Eritroplasia moteada.Denominada así cuando el color predominante es el rojo, y elmoteado blanco parece estar sobrepuesto. La consistencia es blanda, los límitesirregulares y su superficie granular. Puede ubicarse en cualquier zona de la mucosa(estas dos últimas variedades corresponden fundamentalmente a la ya tratada leucoplasiaerosiva).

Antecedentes epidemiológicos.
Sexo: En 1975, Shafer y Waldron, en un estudio de 58 pacientes con eritroplasia, noencontraron diferencia por sexo, reportaron un 53% en hombres y un 47% en mujeres.

Edad: Ha sido descrita una mayor tendencia a la aparición de eritroplasia en las sexta yséptima década de la vida

Localización. Dado los resultados obtenidos en diferentes estudios, se han podidodeterminar como sitios de mayor frecuencia de localización de eritroplasia a la encía,reborde alveolar y fondo del vestíbulo en las mujeres (23%). En hombres se observópreferencia por la ubicación en el piso de boca, cara ventral de la lengua y en el paladar blando y pilares del paladar (38,2%).Los sitios mencionados como de mayor frecuencia en las mujeres fueron los de menor frecuencia en hombres.

Color. El epitelio con eritroplasia es un epitelio atrófico, delgado y translúcido, lo que juntoa la congestión capilar explicaría la manifestación eritroplásica de la lesión.

Queilitis actínica.

Conocida también como elastosis solar o queratosis senil, es una enfermedad caracterizada por los trastornos degenerativos que se producen asociados al proceso general de envejecimiento,que suceden en la piel y en el bermellón de los labios. Puede estar influido por factores hereditarios(como la coloración de la piel), y por exposición a elementos climáticos como el sol y el viento,condición que ha sido denominada piel de granjero o piel de marinero.
EtiologíaLa queilitis es inducida por la exposición crónica a la radiación actínica solar.
Aspectos clínicosEsta lesión rara vez se presenta en la mucosa bucal, pero cuando aparece afecta confrecuencia considerable al labio inferior. Aunque no se limita al grupo de ancianos, se presentamayoritariamente en esta edad.
La piel comprometida se observa arrugada, seca, atrófica y fláccida.En el labio puede haber queratosis moderada y poca definición del bermellón labial con la piel.

HistopatologíaLa principal característica microscópica de la queilitis actínica es el aparente aumento de la
cantidad de fibras elásticas, fenómeno que se aprecia notablemente con técnica de tinción. En secciones teñidas con hematoxilina-eosina, el tejido conjuntivo puede aparecer hialinizado, además se tiñe con la hematoxilina, lo que se ha denominado degeneración basófila.

Liquen plano.

El líquen es una entidad con manifestaciones pleomórficas que se manifiesta en piel, faneras y mucosas. Puede estar en todas las localizaciones nombradas, sólo en piel; en mucosa genital, anal y bucal, o sólo en mucosa bucal. Este puede ser típico o atípico. Son estos últimos los que pueden presentar una displasia (condición precancerosa.) con mayor frecuencia(Grinspan). Asimismo describiremos brevemente el líquen típico.
Liquen típico:Entidad de etiología desconocida que se presume autoinmune por presentar un infiltrado linfoplasmocitario en el corion. Los linfocitos T reaccionarían contra una porción de los puentes intercelulares de las células basales que son detectados como extraños (antígeno),desencadenando acciones citotóxicas y vasculitis, liberando enzimas con proteasas y glucosidasas que degradan la membrana basal. Los linfocitos migrarían al epitelio, produciéndose una degeneración hidrópica de la basal.
Factores predisponentes: Generales: Stress, Hipertensión Arterial, Diabetes, Hipercolesterolemia, Hepatitis.
Locales : Los comunes a toda lesión precancerosa
Microscopía: infiltrado linfoplasmocitario en el corion.
Macroscopía: Mancha color blanco-azulada que respetan espacios de mucosa sana (diferencia con laleucoplasia)Pueden ser en encaje, arboriformes, reticulares, en red, lineal, puntiforme.
El color blanco se debe a la queratina; el azulado es por la presencia del infiltrado linfoplasmocitario donde hay gran vascularización. El líquido toma tanto epitelio queratinizado como no queratinizado y cuando se instala se hace paraqueratinizado y se torna más blanco. Luego la lesión elemental es una pápula que se dispone en forma lineal.Siempre asienta en mucosa sana del sector posterior del carrillo, cara dorsal de la lengua, tomando las papilas filiformes y respetando las fungiformes hasta que también las va borrando, encía (margen gingival.)

Liquen atípicoEscapa a las formas descriptas anteriormente. Es común encontrar junto a la lesión de líquen atípico, las líneas blancas que caracterizan al liquen típico. Este puede ser: Atrófico, Ampollar, Erosivo, Pseudo vegetante, Queratósico.
Atrófico: es muy frecuente. La lesión elemental corresponde a una mancha blanca acompañada de una atrofia (disminución del espesor total del epitelio. Se ve un epitelio muy delgado, hiperortoqueratósico y sin brotes epiteliales. Su apariencia es similar a un papel celofán arrugado. Se ubica en lengua, borrando las papilas filiformes y si es muy importante, también las fungiformes. Por diferentes factores puede erosionarse y es en esta forma cuando realmente se torna precanceroso. Luego a su vez puede ser ulcerado.
Ampollar: no es muy frecuente. Se origina a partir del despegamiento epitelial producido por degeneración hidrópica de la basal, con formación de ampollas. La lesión elemental que se visualiza es una mancha blanca y la ampolla subepitelial a la cual se asocia la infección secundaria, la que habitualmente trae como consecuencia un borramiento de las características histopatológicas clásicas, por la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario agudo inespecífico. La ampolla puede erosionarse y luego vegetar.



Diagnóstico diferencial: debe diferenciarse esta ampolla de la que da un Pénfigo- Penfigoide realizando la maniobra de Nicolsky, la cual consiste en despegar el techo de la ampolla que es friable por la necrosis del epiltelio en el caso del Pénfigo-Penfigoide. Entonces sangra y se rompe. Aparte en estos casos las ampollas se encuentran diseminadas. También debe diferenciarse de enfermedades accidentalmente ampollares(Lupus),ampollas sintomáticas (por trauma mecánico, quemaduras), con quemaduras químicas(AAS, Ácido tricloro-acético), en las cuales hay necrosis superficial y ampollas. 

Ubicación: retrocomisural, encía, parte lateral de la lengua.
Erosivo: es consecutivo a la ruptura de las ampollas por el trauma masticatorio. La lesión elemental corresponde a una mancha blanca más una erosión (la cual no afecta el corion.)Se observa un lecho conectivo desepitelializado, recubierto por un exudado fibrinoso,debajo del cual es posible encontrar el infiltrado característico del liquen plano. Para diferenciar una erosión de una atrofia, se topica con un cáustico, el cual hace precipitar las proteínas, el lecho se pone blanco y entonces estamos en presencia de una erosión. Ubicación: 2/3 posteriores de la mucosa yugal, papilas o áreas de trauma gingival, mucosa gingival palatina. Puede provocar dolor y/o ardor. Puede vegetar. Junto con el pseudovegetante es el más precanceroso.
Pseudovegetante: Se observa una pseudo vegetación o una pseudomembrana de color blanco-amarillento, elevado. Cubre el córion al descubierto. Debajo, no hay signos de cicatrización. Puede evolucionar de un ampollar o erosivo. A su vez puede evolucionar a Ca. In situ o Verrugoso. Hacer diagnóstico diferencial con leucoplasia de grado tres, Ca. InSitu, Ca. Verrugoso de Ackerman.
Queratósico: Se ve una mancha blanca con un depósito de queratina que no se desprende. Es una placa color blanca elevada palpable. Hay queratosis en áreas no homogéneas separadas por mucosa normal.

Ubicación: en carrillos, retrocomisural. También en lengua. Debe diferenciarse de quemaduras químicas (son de 12-20 hs.) de evolución, mientras que el líquen tiene más), de una leucoplasia de grado dos o uno, de una lengua geográfica ectópica(la cual es migratoria y puede desaparecer), de una candidiasis aguda que sale con una gasa, y con Ca. Leucoqueratósico(biopsia.)

Histología: Se observa paraqueratosis y marcada Acantosis, pueden haber áreas de ortoqueratosis. Haydegeneración hidrópica de la basal, desaparición por sectores de la membrana basal PAS positiva y denso infiltrado coriónico, afilamiento de conos interpapilares como un serrucho.

Tratamiento: Investigar el origen del liquen atípico. El típico no requiere tratamiento, sólo un control periódico. En caso de hallar diabetes o hipertensión, derivar al tratamiento específico. Controlar los pequeños factores irritativos locales.Si el paciente concurre a la consulta con un brote intenso de liquen atípico, es aconsejable la corticoterapia sistémica( Deltisona IM o en comprimidos, 30 mg/día), complementado con topicación con hidrocortisona o betametasona en orabase al 1% 3 ó 4 veces por día. Encaso de ser diabético, estarán contraindicados los corticoides sistémicos. Manejar el cuadrocon el médico de cabecera. Transitoriamente podrán darse caramelos concorticoides( oralsone)3-4 veces / día. En casos no tan severos, se ven buenos resultados con la crema de betametasona al 1% enorabase esp 30 g. Aplicados 3-4 veces / día. Deben suspenderse los alimentos irritantes y eliminarse las restauraciones desbordantes,cúspides filosas y aparatos desadaptados. Eisen y col. usan ciclosporina pero los resultados no son mucho mejores q los obtenidoscon los corticoides locales y es caro.

Evolución: Las formas atípicas son de duración indefinida. Suelen mejorar con la medicación y vuelven a aparecer como brotes en períodos de distinta frecuencia. Es frecuente el dolor al tomar jugos cítricos o bebidas calientes. Puede presentarse sialorrea y dificultad al masticar que aumentan el stress del paciente, perjudicando la evolución del liquen.

Lesiones malignas de la cavidad oral.

Carcinoma epidermoide.

El carcinoma epidermoide es un tumor maligno originado a partir de los queratinocitos epiteliales en la piel y membranas mucosas y que se caracteriza por anaplasia, rápido crecimiento, destrucción tisular local, y capacidad para hacer metástasis por vía linfática y, con menor frecuencia, por vía hemática.
Factores etiológicos asociados.
Exposición solar. Consumo de cigarrillo. Consumo de alcohol. Factores nutricionales. Presencia de liquen plano. Sífilis. Fibrosis submucosa. Irritación crónica. Virus. Inmunosupresión.

dos aspectos:

a. Carcinoma espino celular ulcerado.
se aprecia una interrupción de la continuidad del epitelio en forma de cráter de bordes abultados e indurados y generalmente asombrosamente indoloro.
b. Carcinoma de crecimiento verrucoso exofítico.
Generalmente es una lesión blanca de aspecto verrucoso, ubicada en la cara interna de la mejilla o encía/reborde alveolar, sobre-infectada con cándida.

Carcinoma espinocelular de la lengua.

Se presenta más en hombres, en el tercio posterior del borde,como una masa tumoral, o úlcera (generalmente de más de2 cm), indurada e indolora, a veces asociada con (leucoplasia), (eritroplasia), y muchas veces extendiéndose hacia el piso de la boca, rebordes alveolares incluso paladar blando. 20% se observa en cara ventral y sólo el 4% se presenta en el dorso. Cerca del 50% de los pacientes tienen compromiso ganglionar al momento de consultar, especialmente de los ganglios subdigástricos y de la zona de la glándula submandibular.

carcinoma espinocelular del piso de la boca.

Mas común en hombres, Como una entidad patológica se puede observar en casos pequeños, ya que en los avanzados existe al igual que en la lengua compromiso del reborde alveolar, la encía y/o la lengua. En los casos incipientes tampoco hay dolor, y puede apreciarse como eritroplasia. Cuando la lesión es de mayor tamaño puede haber irradiado al oído, salivación excesiva, dificultad para mover la lengua y alimentarse, y generalmente se observa como una lesión cerada, de borde indurado. 70% de los pacientes acuden cuando la lesión es mayor a 2 cm y también entre el 50 y 60% ya tienen compromiso ganglionar al momento del examen inicial, generalmente en la zona del triángulo submandibular.

carcinoma espinacelular del labio.

En el CE del labio es conveniente distinguir: CE del borde vermellón, de la mucosa labial, y de la comisura, ya que, existen factores externos diferentes en dichas ubicacion anatómicas. EL CE del borde vermellón se caracteriza por ser una ubicación frecuente en las personas de origen caucásico (personas de tez blanca, delgada, ojos azules), que tienen oficios o pasan muchas horas del día expuestos al sol. Las personas de origen hispánico de tez oscura, o los negros, tienen mucho menor incidencia de este tipo de CE. El 95% o más se ubica en el borde vermellón del labio inferior, y en el tercio medio, con aspecto costroso, a veces ulcerado, con bordes indurados y puede tener un aspecto hemorrágico.

carcinoma epidermiode del paladar y de la mejilla.

No son muy frecuentes en nuestro medio, y generalmente se observan en pacientes que presentan hábitos de fumar e ingerir alcohol y también cuando se presentan en etapas avanzadas en que generalmente,existe compromiso de otros tejidos vecinos,tal como hueso, o gran compromiso en superficie, como se aprecia en la imagen del paciente que también presentaba leucoplasia en la otra mejilla.

carcinoma de la encia.

Uno de los problemas con el CE de la encía es la posibilidad que se presente como una enfermedad periodontal que no responde a los tratamientos convencionales, y por lo tanto es deber del cirujano dentista, o el periodoncista, investigar qué sucede y realizar biopsia en una lesión que al cabo de 15 días se mantiene sin cambios. El CE de la encía es más frecuente en mujeres y es la única ubicación de la cavidad bucal en donde las mujeres tienen más CE que los hombres.

Lesiones benignas de la cavidad oral

lesiones benignas de la lengua.

Avitaminosis.

La avitaminosis, déficit vitamínico o hipovitaminosis se define como una falta, falla o deficiencia en la cantidad de vitaminas que el organismo requiere normalmente. Esto determina fallos en la actividad metabólica ya que las vitaminas son cofactores (coenzimas) que ayudan a las enzimas en sus procesos catalíticos.

El déficit vitamínico puede deberse a falta de ingesta, mala absorción intestinal, mala utilización metabólica o aumento de demandas. Solo unas pocas, liposolubles, pueden provocar patología por exceso (hipervitaminosis).

• La falta de ingesta se origina por carencia de recursos (hambrunas del Tercer Mundo, poca ingesta proteica por pobreza), dietas inadecuadas (adelgazamiento incontrolado, vegetarianismo mal planteado, caprichos y errores alimentarios psicológicos o psiquiátricos, anorexia nerviosa) o falta de alimentos frescos (escorbuto de los navegantes).
• La mala absorción puede ser localizada (como ocurre en los casos en los que hay un déficit selectivo en el íleon terminal) o generalizada (como en la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, el alcoholismo, la malabsorción de los ancianos, la gastritis crónica y las neoplasias intestinales).
• La mala utilización metabólica suele deberse a efectos secundarios de fármacos (habitualmente los antineoplásicos antifólicos).
• El aumento de demanda es típico durante la gestación y la lactancia.

Sífilis.

La sífilis o Lúes es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por la bacteria Treponema pallidum. La enfermedad puede adquirir diferentes manifestaciones de acuerdo a la etapa de la enfermedad y pasar fácilmente desapercibida.

Los síntomas de la sífilis varían dependiendo de la etapa de la enfermedad:

Sífilis primaria.

Generalmente, una sola úlcera (chancro) aparece en el sitio donde las bacterias entraron en el cuerpo. Los órganos genitales son la localización más común para el desarrollo de los chancros, pero estas úlceras también pueden formarse alrededor de la boca o del ano. El chancro es firme e indoloro, y exuda un líquido que contiene bacterias de la sífilis. A veces, los ganglios linfáticos cercanos a la úlcera se inflaman, pero no son dolorosos. El chancro de la sífilis primaria cura generalmente después de una a cinco semanas, aunque la persona sigue infectada.

Sífilis secundaria:

En esta etapa, las bacterias de la sífilis se extienden y causan una erupción en la mayor parte del cuerpo, con fiebre, dolor y otros síntomas. Esta etapa comienza seis a ocho semanas después de la exposición y puede durar hasta un año.


Sífilis latente.
Esta etapa comienza cuando la etapa secundaria termina. Aunque no hay síntomas, la persona sigue infectada. Esta etapa puede durar muchos años, incluso el resto de la vida de una persona. Cerca de un tercio de casos de sífilis latente progresa a sífilis terciaria.

Sífilis terciaria.
En esta etapa, las bacterias de la sífilis pueden causar daño severo a diversos órganos internos, incluyendo el cerebro y la médula espinal. Comienza en el plazo de unos 10 años tras la infección y puede producir la muerte. Las mujeres embarazadas con sífilis pueden transmitir las bacterias a sus hijos, causando una enfermedad conocida como sífilis congénita. La sífilis congénita causa una variedad de problemas de la piel y órganos en niños, y puede ser mortal. Las mujeres embarazadas con sífilis también tienen alrededor de un 40% de probabilidades de abortar.

Lengua geográfica.

La Glositis migratoria ectópica o lengua geográfica, es un término descriptivo que se aplica cuando la lengua presenta un aspecto de mapa, ocasionado por parches irregulares denudados en su superficie. Aunque se desconoce la causa específica, la lengua geográfica puede ser ocasionada por alergias y por irritación local de una pequeña porción lingual a raíz de la ingestión de alimentos calientes o picantes, alcohol, tabaco y otros irritantes locales.

El patrón de las manchas que aparecen en la superficie lingual puede cambiar rápidamente y resulta de la pérdida de papilas gustativas (pequeñas proyecciones digitiformes en la superficie lingual), que provocan la formación de máculas en algunas áreas de la lengua, dándole un aspecto de mapa geográfico. Estas áreas desprovistas de papilas se denominan áreas denudadas, las cuales pueden permanecer en la lengua durante más de un mes. En algunas ocasiones, se reporta la presencia de irritación lingual leve.

La ubicación de esta alteración fuera de la mucosa lingual es infrecuente.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de una depresión pequeña, que se extiende periféricamente con la formación de placas circinadas ó arciformes, con un borde neto, blanco-amarillento, grisáceo ó eritematoso, que tiene semejanza con un mapa geográfico, clásicamente distribuídas en las superficies dorsal y lateral de la lengua pero pueden extenderse hasta la ventral. El aspecto es variable, pueden aparecer en un lugar, para posteriormente desaparecer y abarcar otra zona. Su evolución es cíclica, con periodos de exacerbación y de remisión.

La descripción anterior corresponde clásicamente a las lesiones localizadas en lengua; de ahí el nombre más comunmente utilizado de lengua geográfica; pero esta alteración mucosa puede igualmente situarse en otras areas de la mucosa oral, como ser en la región labial, yugal, gingival, que por su infrecuencia puede ser poco conocida ó confundida con otras afecciones.

Épulis.

Pequeño tumor benigno, rojo violáceo, desarrollado a nivel del reborde alveolar de las encías a expensas del hueso o de las partes blandas. Puede adoptar el tipo inflamatorio, vascular o fibroso, contener meiloplaxas y osificarse secundariamente.

Ránula.

Una ránula es un tipo de mucocele (una tumefacción de tejido conjuntivo), encontrado específicamente en el piso de la boca. Consiste en una colección de mucina proveniente de la ruptura del conducto de una glándula salival, por lo general causada por un previo trauma local. La palabra ránula proviene del latín que significa rana, debido a su apariencia comparable a la garganta de un sapo.

Síndrome de peutz-jeghers.

El síndrome de Peutz-Jeghers es una rara enfermedad humana que se caracteriza por la asociación de numerosos pólipos distribuidos por el aparato digestivo y zonas de pigmentación oscura en la mucosa de la boca y alrededor de los labios. Los pólipos son hamartomas y tienen carácter benigno.
La causa del síndrome es la mutación de un gen situado en el cromosoma 19. Esta alteración produce la inactivación del gen. Las personas que presentan el síndrome de Peutz-Jeghers tienen una probabilidad más alta que la población general de desarrollar distintos tipos de cáncer.

Síntomas y signos.

• Manchas pigmentadas de color marrón o azul grisáceo en los labios, las encías, el revestimiento interior de la boca y la piel
• Dedos de manos y pies en palillo de tambor
• Cólicos en el área abdominal
• Pecas oscuras en y alrededor de los labios de un recién nacido
• Sangre en las heces que se puede observar a simple vista (ocasionalmente)
• Vómitos

Lesiones beignas de la orofaringe.

Amigdalitis aguda.

La amigdalitis o anginas es la inflamación de una amígdala palatina o ambas (masas de tejido ovales, carnosas, grandes que están en la pared lateral de la orofaringe a cada lado de la garganta). Estas agrupaciones de tejido contienen las células que producen anticuerpos útiles en la lucha contra la infección.

Clínicamente se manifiesta por:

• Dolor local intenso
• Voz gangoso
• Adenopatías Cervicales
• Disminución de la Movilidad del Velo del Paladar
• Alteraciones para la deglución
• En ocasiones apnea.

Puede acompañarse de fiebre, dolor de cabeza y malestar general.

Amigdalitis cronica.

Tiene varias formas de repetición: hipertrofia de amígdalas palatinas, amigdalitis de repetición, y amigdalitis caseosa. Los gérmenes se acantonan en las criptas y dan lugar a la clínica:

• Anorexia
• Astenia
• Disfagia discreta
• Febrícula
• Ganglios que no disminuyen hasta un tamaño normal
• Posible infección a distancia

Absceso periamigdalino.

Es una acumulación de material infectado en el área alrededor de las amígdalas.

El absceso periamigdalino es una complicación de la amigdalitis y casi siempre es causado por un tipo de bacterias llamadas estreptococos beta-hemolíticos del grupo A.

El absceso periamigdalino por lo general es una afección de niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes, y se ha vuelto muy poco común con el uso de antibióticos para tratar la amigdalitis.

abceso retrofaringeo.

Es una acumulación de pus en los tejidos de la parte posterior de la garganta y es una afección potencialmente mortal.

Síntomas:

• Dificultad para respirar 
• Dificultad para deglutir
• Babeo
• Fiebre alta
• Sonido chillón al inhalar (estridor)
• Músculos intercostales que se retraen al respirar ( tiraje)
• Dolor de garganta fuerte

Fuente: www.scribd.com; www.wikipedia.org. imagenes tomadas de google.com