Exámen de las mamas.

Anatomía de la glándula mamaria.

La mama es un órgano par, considerada como glándula sudorípara rudimentaria, se localiza en la parte  anterior y superior del tórax , por delante de los músculos pectorales mayor y menor, en el plano superficial sus componentes anatómicos ocupan una extensión comprendida entre la segunda o tercera costilla hasta la sexta o séptima. En su plano profundo, dos tercios de su base circular descansan sobre la aponeurosis que cubre el músculo pectoral mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los cuales esta eparada por la aponeurosis superficial que los cubre.

En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma más o menos convexa, se presenta una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya localización en el hombre y en la mujer multípara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal.

Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de estímulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de las mamas varían de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado fisiológico (embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el factor más importante para determinar las variaciones en forma, tamaño y densidad. Por otra parte comparadas

entre sí, también tienen distintas dimensiones, aceptándose que por lo general la mama izquierda es más grande que la derecha. En la clínica una mama grande, firme o densa representa un reto mayor para la detección de alteraciones en el examen físico y aún en el de gabinete.

CONSTITUCIÓN

La disposición de los elementos constitutivos de la mama puede comprenderse mejor si los consideramos como la superposición ordenada de varias capas de tejidos que de la superficie a la profundidad son:

1. piel. 

2. tejido celular subcutáneo.

3. tejido glandular,

4. una segunda capa de tejido celular (la capa celuloadiposa retromamaria).

1. La piel de la región mamaria presenta las mismas características que la de las regiones vecinas, excepto en su porción central donde se modifica para constituir la areola y el pezón. La areola es una región irregularmente circular de aproximadamente 15 a 25 mm de diámetro que rodea la base del pezón.

La piel de esta zona es fina, su coloración es más obscura con variaciones que dependen de la raza, esta área encierra glándulas sebáceas voluminosas diseminadas de un modo irregular y que resaltan de su superficie exterior en forma de pequeños gránulos denominados tubérculos de Morgagni, éstos durante la gestación se tornan más voluminosos y prominentes, llamándose entonces, tubérculos de Montgomery, que persistirán durante la lactancia. Emergiendo del centro de la areola como un gran cilindro de superficie irregular y rugosa se encuentra el pezón. Con una coloración similar a la areola, contiene en su vértice entre 15 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos galactóforos.

2. El tejido subcutáneo o fascia superficial de la mama esta constituido por dos hojas de tejido celuloadiposo, una anterior y otra posterior con relación al tejido glandular. La anterior se extiende sobre toda la cara convexa de la glándula, excepto en el área correspondiente al pezón y la areola. La hoja posterior o profunda forma el denominado espacio retromamario por localizarse en la cara posterior de la mama.

3. El tejido glandular. Histológicamente, la glándula mamaria es una glándula túbulo alveolar constituida por lo general de 15 a 20 lóbulos (lóbulos mamarios) que constituyen las unidades estructurales básicas de la glándula. Cada uno de estos lóbulos es de hecho una glándula independiente que cuenta con su propio conducto excretor, los conductos galactóforos, cuyo número es por tanto equivalente al de lóbulos existentes. Los lóbulos y sus conductos galactóforos correspondientes están separados unos de otros por pequeñas y variables cantidades de tejido conjuntivo y grasa que forman los llamados tabiques interlobulares y que no son más que una extensión menos prominente de los ligamentos de Cooper. Cada lóbulo contiene un conjunto de unidades más pequeñas de forma ovoidea y estroma fibrocolagenoso, los lobulillos mamarios; los conductos galactóforos al penetrar al lóbulo se dividen en innumerables ramificaciones destinadas a cada uno de estos lobulillos tomando entonces el nombre de conductos interlobulillares. El conocimiento de la unidad histológica ducto lobular terminal ha venido a cambiar el concepto de las clasificaciones de los cánceres invasivos de mama que anteriormente basaron su denominación de ductales o lobulares en la creencia de que los carcinomas se originaban en los ductos o en los lóbulos; sin embargo ahora se sabe que ambos carcinomas se originan en la unidad ducto lobular terminal y por tanto la diferenciación anterior no es más la apropiada a pesar de que la costumbre haga permanecer esos términos.

4. El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la aponeurosis pectoral mayor y serrato anterior, de la que está separada por una capa de tejido celular que no es más que la hoja profunda o posterior del desdoblamiento de la fascia superficial y que forma el ya mencionado espacio retromamario.

Esta delgada capa adiposa se encuentra firmemente adherida a la cara posteriorde la glándula mamaria y separada de la fascia del plano muscular subyacente por una capa de tejido areolar membranoso, que permite que la glándula se deslice fácilmente sobre los músculos así como su rápida y relativamente avascular disección, estas propiedades desaparecen cuando un tumor maligno invade al pectoral mayor o su fascia.

Las lesiones mamarias son un reto para el clínico ya que al momento de detectarlas se debe realizar la confirmación diagnostica mediante estudio histopatológico, debido a que pueden existir lesiones benignas que presentan un comportamiento maligno en un momento determinado y pasar en forma inadvertida. De acuerdo a su naturaleza histológica las lesiones mamarias se clasifican en benignas y malignas.

Las lesiones benignas de la glándula mamaria son frecuentes y representan alrededor del 90% de las alteraciones vinculadas con la mama, estas comienzan a aparecer durante la segunda década de la vida y tienen un pico máximo en la cuarta y quinta década, lo contrario a las lesiones mamaria malignas, en las que su incidencia continúa incrementándose después de la menopausia.

1. Tumores benignos de naturaleza no proliferativa: quistes mamarios, galactocele, ectasia dúctal, hiperplasia simple, procesos infecciosos (mastitis), enfermedad de Mondor.

2. Tumores benignos de naturaleza proliferativa: fibroadenoma, adenosis esclerosante, hiperplasia atípica epitelial moderada y florida, papiloma único o múltiple, tumor Phylloides.

Lesiones malignas de la glándula mamaria. En términos generales tienen un comportamiento muy variable y su evolución puede ser anárquica dificultando la predicción de su comportamiento, la etiología de los tumores malignos es multifactorial, aunque una característica común es su hormono-dependencia, particularmente de estrógenos y progesterona.

SIGNOS CUTÁNEOS SOSPECHOSOS

Protrusión cutánea

Umbilicación y cambios de dirección del pezón

Retracción de la piel

“Piel de naranja”

Hiperemia o hipertermia local

Ulceración cutánea

Secreción por el pezón

Aumento de la red venosa superficial

Los tumores mamarios manifiestan signos y síntomas, por lo que al momento de la exploración física de las mamas, el medico o enfermera deben estar atentos para realizar un diagnóstico presuntivo confiable. A continuación se enlistan algunos de los signos sospechosos para cáncer mamario. La palpación de las glándulas mamarias se realiza con la intención de detectar tumoraciones mamarias y poder establecer un diagnostico presuncional basado en las características clínicas de la lesión encontrada, sin olvidar que el diagnóstico definitivo es mediante el estudio histopatológico.

Factores de riesgo:

Mujer mayor de 40 años.

Historia personal o familiar de cáncer de mama.

Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica).

Nuligesta.

Primer embarazo a término después de los 30 años de edad.

No haber amamantado.

Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años).

Uso de terapia hormonal de reemplazo por más de 5 años.

Obesidad o sobrepeso.

Consumo excesivo de alcohol.

Sedentarismo.

La promoción de conductas favorables comprende el autocuidado de la salud, entendido como la atención, ocupación, interés y protección a cargo de una misma, para potenciar la propia salud, dirigido tanto al aspecto físico como emocional y al de la vida de relación.

Los prestadores de servicios de salud deben orientar a las mujeres para que adopten una cultura de autocuidado mediante acciones específicas como son:

• Realizar las tres acciones de detección oportuna.
• Sensibilizar a la mujer acerca de:

- Mantener su peso ideal, disminuir el consumo de grasas de origen animal e incrementar el consumo de frutas y verduras.

- Reducir el consumo de alcohol.

- Hacer ejercicio físico.

TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA

DE LAS MAMAS

Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal capacitado. Durante la exploración, es conveniente ir explicando a la mujer como debe explorarse ella misma. Al finalizar deberá verificar si ha comprendido la técnica de la autoexploración.

Recomendaciones para la realización de la exploración clínica:

1. Consentimiento de la paciente.

2. No es necesaria la tricotomia de la axila.

3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en

región axilar.

4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual.

5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la

mujer menopausica se le realiza en cualquier día del mes).

6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.

7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.

8. La exploración clínica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se

pierde sensibilidad.

9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.

La exploración clínica se efectúa en dos tiempos: inspección y palpación.

La inspecciónSe realiza con la vista y se divide en estática y dinámica, se efectúa con la paciente sentada con el tórax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminación.

Inspección estática: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco en una posición de relajación el clínico frente a la mujer, observa datos referentes a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.

Signos clínicos que pueden encontrase en la inspección:Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por padpadecimientos inflamatorios o infecciosos del pezón como la galactoforítis, en algunas ocasiones mantiene esta orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar de patología mamaria maligna. 

Retracción de la piel: Es un signo cutáneo que indica alteración fibroblástica subyacente, éste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero también puede encontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa).

Cambios de coloración de la piel: Piel de naranja, conocida también como piel de cochino, característico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos subdérmicos. Existen cambios de coloración que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.

Salida de secreción por el pezón: Puede existir salida de secreción en forma espontánea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como las de aspecto seroso, serohemático o hemorrágico.

Exploración mamaria

1. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida. 

2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. 

3. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama. 

4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden ser: 38

• Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal.

• Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón.

• Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios. 

5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo. 

6. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico.

7. Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitará estudio citológico.

Técnica de autoexploracion.

No existe una técnica especial que sea mejor que otras. Cada mujer deberá buscar la forma que considere más fácil para realizar esta exploración.

Lo importante es realizar esta autoexploración todos los meses y de forma similar.

Si conviene insistir en ciertos aspectos importantes para realizar una autoexploración correcta:

1. Hacerla justo al finalizar la menstruación. En caso de mujeres menopáusicas, asociarla a algún día del mes.

2. Con tranquilidad, sin prisas.

3. Haciéndolo siempre de la misma forma, buscando el momento y situación que a cada mujer le resulte más cómoda y fácil de recordar.

A algunas mujeres les resultará más fácil efectuar dicha exploración en el momento de la ducha diaria, realizando la inspección de las mamas ante el espejo del cuarto de baño y luego haciendo la palpación del pecho durante la ducha.

No hay inconveniente en emplear este momento siempre y cuando la palpación de los pechos se haga con el detenimiento necesario y siguiendo el mismo orden de exploración.

A otras mujeres, en cambio, les puede resultar más fácil asociar dicha exploración al momento de acostarse, de forma que pueden observar las mamas ante el espejo al desvestirse y luego realizar la palpación cuando estén tumbados cómodamente en la cama.

PASO 1

Sitúese de pie frente a un espejo, con los brazos caídos a ambos lados del cuerpo. Es importante la existencia de una luz adecuada que evite la producción de sombras intensas.

Observe sus mamas, su simetría, el aspecto de la piel, etc. Vaya girándose mientras sigue observando sus mamas de perfil.

Intente buscar zonas de enrojecimiento, resaltes o bultos así como hundimientos u hoyuelos. Fíjese en el aspecto de la piel y compruebe que no le recuerde a la piel de naranja.

Finalmente, ponga su atención en las areolas y los pezones, comprobando que no aparezcan retracciones o hundimientos de los mismos.

PASO 2

Siga frente al espejo y repita todo lo anterior  pero elevando los brazos. En esta posición obsérvese primero de frente y luego girándose hacia uno y otro lado, para comprobar que al elevar los brazos, las dos mamas se han elevado simétricamente y presentan un contorno circular y regular sin que aparezcan hundimientos o resaltes en la piel de las mamas o en los pezones.

PASO 3   

 
A continuación comience la palpación de sus mamas. Puede hacerlo bien durante la ducha con la piel enjabonada o tumbada en la cama.

Utilice para explorarse siempre la mano contraria a la del pecho que va a palpar. Así, por ejemplo, para explorar la mama derecha deberá utilizar la yema de los tres dedos medios de la mano izquierda.

Intente seguir siempre un mismo orden en su palpación, sin ir dando saltos de una zona a otra. Para ello puede utilizar cualquiera de los tres sistemas de rastreo de la mama que representamos esquemáticamente a continuación en donde se representa con flechas la dirección que deben seguir sus dedos en la exploración.

Conviene ser especialmente cuidadosa con la exploración del llamado cuadrante supero-externo de la mama, que es la parte de la mama más próxima a la axila, ya que esta zona es donde se detectan más de la mitad de los cánceres de mama.

PASO 4

Finalmente, tome el pezón entre los dedos índice y pulgar y presione para comprobar si sale líquido. En caso de que note salir líquido por el pezón, recuerde el aspecto que tenía (transparente, lechoso, o con sangre) para poder decírselo a su ginecólogo.  

PASO 5

Una vez finalizada la exploración de la mama, baje el brazo y efectúe la palpación de la axila, para intentar descubrir la existencia de nódulos o bultos en esta zona.

PASO 6

Repita ahora la exploración en la otra mama, utilizando la mano contraria. No se extrañe si en las primeras exploraciones tiene la sensación de “notar bultos por todas partes”. Esta sensación es muy frecuente y desconcierta a muchas muyeres, se debe a que en condiciones normales, la glándula mamaria suele tener una consistencia nodular que recuerda a un racimo de uvas.

Este miedo o extrañeza se irá perdiendo con las sucesivas autoexploraciones al ir comprobando que sus mamas siempre presentan el mismo aspecto y consistencia.

La importancia de la autoexploración estriba en detectar cambios en las mamas con respecto a meses anteriores.

fuentes: www.la1260.com ; manual de explorción clínica de las mamas (secretaría de la salud. Mexico)

Exámen del cuello.

Examen físico del cuello.

El cuello que es la parte del cuerpo humano situada entre la cabeza por encima y el tórax por debajo, tiene por tanto un límite superior y otro inferior. El límite inferior está bien definido y se describe como la línea que por la parte posterior une los acromions en ambos hombros, pasando por la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Este límite se continúa por delante con una línea que pasa por ambas clavículas y la horquilla esternal. Tomando este límite inferior, quedan incluídas en el área del cuello ambas fosas supraclaviculares.
El límite superior tiene variantes, pues hay quienes consideran que se debe tomar teniendo en cuenta una línea que pasando por el resalto del hueso hioides en la cara anterior llegue a la rama ascendente del maxilar inferior, ascendiendo por la misma hasta la mastoides y continúe por detrás hacia la protuberancia occipital.
Otros consideran este límite en igual forma y solo difieren al plantear que en la parte anterior, la línea pasa no por el hueso hioides, sino por todo el maxilar inferior, o sea que la línea que alcanza la rama ascendente del maxilar inferior recorre toda la rama horizontal de ese hueso. En ambas versiones, en los límites superiores del cuello quede incluida la celda parotídea, y en la segunda versión, queda incluido además el suelo de la boca en su superficie externa de revestimiento de piel.. Nosotros personalmente preferimos esta última versión y que en el examen físico del cuello se incluya esta parte del suelo de la boca.
Otro aspecto que se debe precisar es la forma geométrica del cuello. Para algunos es un cilindro, para otros es un cono truncado con una cara posterior, dos caras laterales y una cara anterior. Preferimos esta versión de cono truncado, pero pensamos que en lugar de ser una cara anterior lo vemos como una línea anterior. Es decir serán una cara posterior, dos laterales y una línea anterior, como un verdadero triángulo.
Con estas premisas pasaremos a describir el examen físico del cuello.
Las maniobras más importantes en el examen físico del cuello son la inspección y palpación, ya que la auscultación y percusión tienen aplicaciones muy específicas.
La posición del paciente debe ser sentado con exposición de la zona a explorar frente a la luz y ausencia de ropa en esa parte. El examinador se colocará por detrás o delante del paciente .

Inspección:

El examinador se debe colocar en posición sentado, en un plano a nivel del paciente.

Cara posterior
Se apreciarán asimetrías, aumento de volumen o verdaderos tumores que pueden corresponder a los tejidos de la zona. Se observará la columna cervical en el medio.
En el centro está la columna cervical y a ambos lados los músculos trapecio. Otras estructuras además de los tejidos propios de cualquier región de la economía como la piel y faneras, son los linfáticos y ganglios. Se debe recordar que estos linfáticos responden al drenaje del cuero cabelludo.
Los posibles estados patológicos de esta zona serán dependientes de los propios tejidos como tumores de la piel y sus anexos, músculos y sobre todo adenopatías. En pacientes diabáticos a veces puede ser observado en esa zona un eritema con tumefacción y múltiples orificios por donde sale pus, lo que corresponde a un ántrax.

Línea anterior:

Llega desde el ángulo anterior del maxilar inferior, por encima, hasta la horquilla esternal por debajo.
Comenzando desde el ángulo anterior que forman al unirse las dos ramas horizontales del maxilar inferior en el mentón, hacia abajo, se va encontrando sucesivamente lo siguiente:
Hasta llegar al borde superior del hueso hioides, está el espacio entre los músculos milohioideos, donde puede ser apreciada como proceso patológico, la presencia de alguna adenopatía, que responde al drenaje linfático de la boca. Este espacio, corresponde al suelo de la boca, en íntimo contacto con la mucosa de esa zona y por tanto con las glándulas salivares sublinguales. Un aumento de volumen de estas, puede emerger a este nivel, entre los músculos, en forma de tumor. A esta patología se le llama “ránula”.
Sobrepasando el hueso hioides, se encuentra un breve espacio entre los músculos tirohioideos, donde puede aparecer un tumor redondeado, o un orificio por donde sale líquido a veces mucinoso o purulento. Esta formación puede corresponder a un quiste tirogloso, que es una formación secuela de un déficit de desarrollo del primer arco branquial. Este tumor, de consistencia quística, se halla unido por medio de un conducto o trayecto que pasa a través del hueso hioides con la base de la lengua a nivel del agujero ciego. En ocasiones y producto de infecciones faríngeas, que infectan el quiste, se produce un absceso, que drena su contenido al exterior, quedando como secuela una fístula del conducto tirogloso. Se han descrito tumores malignos del conducto tirogloso.
Debido a la unión de esta patología con la base de la lengua el movimiento de ésta saliendo y entrando y manteniendo la boca semiabierta, produce el desplazamiento de la formación hacia arriba y hacia abajo. Esta maniobra se llama de Hamilton Bailey, que se complementa con la palpación como veremos.
Continuando la exploración hacia abajo, se encuentra casi inmediatamente el cartílago tiroides y más abajo, el cartílago cricoides. Entre estas dos formaciones se encuentra la membrana cricotiroidea, que debe ser bien conocida por todos, ya que puncionando la misma con un trócar de suficiente calibre se puede crear una vía aérea rápida en casos de obstrucción alta de las vías aéreas. Este procedimiento quirúrgico se llama “coniotomía”.
Más abajo, se pueden apreciar los primeros anillos traqueales y por delante de ellos, justo por encima de la horquilla esternal que es el límite inferior, se encuentra el istmo de la glándula tiroides que cuando es normal solo puede ser palpado si existe una amplia experiencia. Es a este nivel y hacia ambos lados donde se debe ir a explorar la glándula, que puede ser asiento de aumentos de volumen difusos, nodulares, etc..
Se invitará al paciente a deglutir, para observar si las estructuras se mueven hacia arriba y hacia abajo siguiendo los movimientos de la deglución. En el caso de tumores, si esto ocurre nos indica que están adheridos a la laringe, tráquea o esófago cervical.
Caras laterales:Además de la visión general que se tiene colocándose delante del paciente con la cabeza en hiperextensión, para hacer la inspección de cada cara lateral se debe girar la cabeza hacia el lado contrario, manteniendo la extensión de la misma.
Hay una a la derecha y otra a la izquierda. Sus límites son: por encima, una línea que vaya desde el ángulo anterior del maxilar inferior, recorriendo la rama horizontal y ascendente de este hueso, hasta llegar a la mastoides, para formar seguidamente el límite posterior o externo, al descender esta línea por el borde libre del músculo trapecio hasta el acromion de ese lado. El límite inferior lo forma la clavícula y la horquilla esternal, hasta unirse con la línea media descrita anteriormente, que forma el límite anterior o interno.
En el área de estas caras, existe el músculo esternocleidomastoideo que se dispone en la misma en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior y está limitado por detrás por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El otro triángulo es de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y los lados son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y por detrás el borde del músculo trapecio. En el triángulo anterior, queda incluido el suelo de la boca y por tanto se pueden encontrar patologías de esa dependencia como tumores o aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares. También en la base de este triángulo está la celda parotídea, lugar donde asientan los procesos patológicos de la glándula parótida.
Otro lugar de interés en este triángulo es en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, donde pueden aparecer procesos provenientes del déficit en el desarrollo embrionario como los quistes y fístulas branquiales, que se ven sobre todo en niños y jóvenes. Más profundo, en esta misma zona se encuentra el paquete vásculo-nervioso y linfático del cuello con la carótida y las yugulares. Aquí pueden aparecer adenopatías que drenan todo lo que es la boca y faringe. A veces se puede hallar una gran adenopatía en ese sitio que puede corresponder a una metástasis de un tumor del cavun. A este nivel y en el lado izquierdo, puede ser observado a veces un tumor que aumenta con la ingestión de alimentos y que desaparece con ciertos movimientos que realiza el paciente, lo que puede corresponder a un divertículo esofágico de Zenker.
Más abajo, ya en las vecindades del vértice, se podrán observar los lóbulos de la glándula tiroides, que de estar muy aumentados de volumen, pueden llegar a ocupar toda el área del triángulo y sobrepasarla.
En el triángulo posterior lo más significativo es que en el mismo está incluida la fosa supraclavicular. Aquí fundamentalmente se pueden encontrar adenopatías que drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a veces estómago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio de Troissier.
En las fosas supraclaviculares se encuentra la cúpula pleural e inmediatamente el pulmón, que pueden traducir patología en esa área, como en los casos de los tumores de Pancoast. Recordar que por esa zona se encuentra el nervio simpático que es susceptible de ser irritado o destruido por las formaciones tumorales mencionadas dando los síndromes de Pourfour du Petit en el primer caso y Claude Bernard Horner en el segundo.
En este triángulo también se pueden encontrar formaciones dependientes del paquete vásculo-nervioso- linfático del cuello que hagan su emergencia por detrás.

Palpación:

La mejor forma de palpar el cuello es colocándose el examinador de pié y por detrás del paciente.
La mano contraria a la zona a palpar se debe colocar en la cabeza del paciente, para facilitar realizar movimientos de flexión, rotación o de inclinación lateral, en la medida que facilite el examen.


Cara posteriorLa cabeza del paciente se debe colocar en posición de flexión.
La yema de los dedos del explorador, palparán la columna cervical en toda su extensión para verificar deformaciones o tumores y precisar dolor, que puede corresponder a procesos de espondiloartrosis o hasta hernia discal cervical.
Se palpan ambos músculos trapecios, para verificar su tonicidad que puede estar aumentada en los casos de tortícolis, con limitación de los movimientos.
En el espacio entre los músculos y la columna se explorará en busca de adenopatías.
Se debe realizar la extensión así como la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado, para verificar si existen limitaciones.

Línea media y Caras laterales

La cabeza del paciente debe ser colocada en flexión ligera.
Línea mediaPalpando con la yema de los dedos, se debe recorrer de arriba abajo, donde se pueden apreciar los procesos patológicos señalados anteriormente en la inspección. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos índice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos de la lengua


Caras lateralesManteniendo la flexión de la cabeza, se rota e inclina la misma ligeramente hacia el lado objeto del examen de forma que los músculos de la zona, especialmente el esternocleidomastoideo, se relajen.

Triángulo anterior

Se debe comenzar palpando por debajo y detrás de la rama horizontal del maxilar inferior, para lo que se utilizan los cuatro dedos de la mano, dejando el pulgar libre
Al hacer esta maniobra, se explora la superficie del suelo de la boca. El proceso patológico más frecuente que se puede encontrar es el aumento de volumen de las glándulas salivares submaxilares, así como adenopatías. Se continúa la palpación con discretos movimientos de rotación, usando la yema de los dedos y explorando toda la superficie del triángulo por delante del músculo esternocleidomastoideo. Pueden aparecer aquí tumores como el higroma quístico y en el lado izquierdo existe la posibilidad de hallar tumores del esófago cervical, como el fibroma del esófago, que además tiene la particularidad de que se desplaza en sentido vertical con los movimientos de la deglución. No es frecuente.
Recordar que en la parte del vértice de este triángulo, se encuentran los lóbulos de la glándula tiroides, cuyo examen será tratado aparte en forma específica.
Se sigue la maniobra de palpación siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en toda su extensión de arriba a abajo, palpando al propio tiempo el mismo músculo en su espesor. En esta maniobra se pueden hallar lo tumores o fístulas branquiales citados, que se ubican aproximadamente en el tercio superior del trayecto. Los aumentos de volumen que se encuentran en esta zona, pueden estar íntimamente unidos al músculo esternocleidomastoideo, por lo que se debe tratar de precisar si son dependientes del propio músculo o no. Para esto la mano contraria a la que palpa que se encuentra en la cabeza del paciente, se corre a la frente del mismo y se le invita a que haga fuerza sobre esa mano, tratando de rotar la cabeza. Esto pone en estado de contracción el músculo referido y nos permite palparlo, tomándolo entre los dedos y el pulgar con lo que se puede definir si el aumento de volumen mencionado depende o no del músculo Seguidamente y siempre de arriba hacia abajo, se introducen los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, por detrás del músculo esternocleidomastoideo, para palpar en la profundidad, los latidos de la arteria carótida. Junto a ella esta la vena yugular y los linfáticos.
La presencia de adenopatías podrá ser detectada en ese momento y en la parte alta en ocasiones se puede apreciar un tumor que puede corresponder al corpúsculo carotídeo.
Es posible palpar un thrill además del latido arterial mencionado, lo que debe hacernos pensar en un aneurisma de la arteria carótida o una fístula arteriovenosa, en cuyo caso casi seguro que se ha podido apreciar a la inspección de la zona una cicatriz, producto de un traumatismo anterior que lesionó los vasos y pasó inadvertido, por no haberse explorado el cuello quirúrgicamente en ese momento.
Triángulo posteriorEn la base de este triángulo se encuentra la fosa supracavicular, que al ser palpada puede mostrar diversas patologías como tumores del vértice del pulmón, con la característica de ser de consistencia dura e irregular. En estos casos se acompaña de las otras manifestaciones a distancia referidas en la inspección para los tumores de Pancoast. También esta zona es asiento de adenopatías. Que de ser encontradas, obligan a la búsqueda de la lesión primitiva.
En personas algo gruesas, es posible encontrar la fosa supraclavicular abultada, por acúmulo de tejido adiposo y en ocasiones la presencia de un verdadero lipoma. El diagnóstico debe ser acucioso antes de descartar una verdadera adenopatía

Auscultación

Este procedimiento que no tiene mucha aplicación en el cuello, tiene valor en la situación planteada anteriormente, cuando sospechamos la presencia de un aneurisma de la carótida o una fístula arteriovenosa de carótida y yugular. En ambos casos podrá ser escuchado un soplo característico.

Percusión

Esta maniobra del examen físico, solo tiene valor hacerla en la región esternal inmediatamente por debajo de la horquilla esternal, cuando se sospecha la presencia de una prolongación endotorácica de un bocio. En ese caso existe matidez en lugar de la sonoridad normal del mediastino anterior y superior.

Examen de la glándula parótida

La celda parotídea se encuentra por delante de la apófisis mastoides. Tiene por delante la rama ascendente del maxilar inferior y por detrás la apófisis mastoides y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. En su interior se encuentra la glándula parótida. Debemos recordar que esta glándula salival, tiene dos lóbulos, uno superficial y otro profundo. Entre estos lóbulos transcurre el nervio facial.
La glándula descarga su contenido salival en el interior de la boca a través de su conducto excretor llamado de Stenon que desemboca a cada lado en la mucosa de la boca, a nivel de segundo molar superior.

Inspección

Se realiza observando al paciente sentado, de frente, situado el examinador al mismo nivel y la cabeza en posición normal.
En esta posición se apreciará si existe alguna asimetría de la zona a explorar. Si en uno de los lados existiese un aumento de volumen se podrá apreciar la elevación del lóbulo de la oreja de ese lado, que pudiera corresponder a un tumor o aumento de volumen de la glándula parótida. De inmediato y sabiendo que el nervio facial pasa entre los dos lóbulos de la glándula, se debe explorar, la función del mismo, haciendo fundamentalmente las maniobras de invitar al paciente a enseñar los dientes y silbar. Si existe una parálisis del nervio de inmediato se pondrá de manifiesto al existir imposibilidad de elevación del carrillo y desviación de la boca hacia el lado afecto. Esto apunta a favor de un tumor maligno de la glándula con toma del nervio facial.

Palpación

Desde la misma posición si se quiere o el examinador de pié, se palpa toda la superficie de la glándula, colocándose por delante o detrás del paciente. Personalmente preferimos palpar el lado izquierdo del paciente por delante y el lado derecho por detrás.
Es posible en los casos de aumento de volumen, encontrar que este es regular, uniforme, de consistencia elástica y algo doloroso, lo que puede corresponder a un crecimiento producto de una retención a causa de una obstrucción del conducto de Stenon.
Otras veces es un aumento de volumen regular, circunscrito, de consistencia dura, no doloroso, con las características de tumor. Puede esto corresponder a un tumor mixto de la parótida que es el tumor más frecuente. Este tumor como se sabe es potencialmente maligno y en otros casos el tumor tiene las características francamente malignas, con superficie irregular, bordes poco precisos, de consistencia dura y acompañado de parálisis facial.
El examen del conducto de Stenon tiene particular importancia cuando sobre todo se sospecha como en el primer caso referido que existe una obstrucción. El primer paso es observar en el interior de la boca auxiliándonos con un depresor y una luz, la desembocadura a nivel del segundo molar superior. En casos de obstrucción se observará tumefacto y aumentado de volumen, pudiendo ser observado el obstáculo como sucede en los casos de un cálculo impactado.
Para el examen del conducto se realiza también la palpación de su trayecto, lo que se logra introduciendo el índice de una mano enguantada dentro de la boca del paciente, para entre este dedo y el dedo similar de la otra mano que se coloca por fuera, en la mejilla del paciente palpar en toda la extensión el conducto desde la glándula hasta la desembocadura. Así se puede apreciar por ejemplo la presencia de cálculos, que provoquen una retención retrógrada.

Examen de la glándula tiroides

Glándula tiroides. 
Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Bocio es una glándula aumentada de volumen. La glándula se puede palpar por delante del paciente o colocándose el examinador por detrás. En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decúbito dorsal o, mejor aún, estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente a él y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glándula hacia el lado opuesto de modo que ese lóbulo se haga más prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos índice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el lóbulo derecho de la glándula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lóbulo izquierdo, empuja la glándula hacia la derecha para facilitar la palpación con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuaría para el otro lóbulo. Si el examinador se ubica por detrás del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos índice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartílago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los lóbulos de la glándula. Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el lado opuesto para facilitar la palpación del otro lóbulo. Para asegurarse que las estructuras que se están palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevación que debe ocurrir junto con la tráquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías o quistes de otras estructuras.

La glándula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamaño y buscar la presencia de nódulos. Cuando se encuentran nódulos se precisa su ubicación, tamaño, número y consistencia. Hoy en día, la disponibilidad de la ecotomografía ha facilitado el estudio de los nódulos, y es capaz de diferenciar los que son sólidos de los que son quísticos. Cuando la glándula está muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.

Inspección

Con el paciente sentado, al igual que se hace para realizar la inspección por delante del cuello, el examinador se colocará enfrente al paciente, sentado y al mismo nivel.
Se hace con la cabeza en hiperextensión, observando en la parte inferior del cuello en la línea media y a ambos lados de los primeros anillos traqueales. En personas normales y delgadas, con poco tejido adiposo es posible que se dibuje el contorno de la glándula como una mariposa, con las alas abiertas, de lo contrario en estado de normalidad y cuellos con algún tejido adiposo, no se aprecia.
A la inspección se podrá observar un aumento difuso de la glándula que puede corresponder a una hiperplasia simple de la misma o puede acompañarse de hiperfunción. En este último caso puede corresponder a una enfermedad de Graves-Basedow cuando hay presencia de exoftalmos. Otras veces, el aumento de volumen es de un solo lóbulo y entonces se aprecia una asimetría. Es posible también observar que la superficie es regular, con lobulaciones como ocurre en la enfermedad de Hashimoto o puede observarse la presencia de un nódulo solitario en uno de los lóbulos o el istmo. En este último caso puede tratarse de un carcinoma papilar o folicular.
Cuando a la inspección encontramos alguna de las situaciones anteriores, se debe invitar al paciente a que degluta y si lo que hemos observado sigue los movimientos de la deglución en sentido vertical, prácticamente podemos estar seguros de que se trata de glándula tiroides. La excepción de algún otro tumor que se puede desplazar en ese mismo sentido es los que provienen del esófago cervical como el fibroma de ese órgano.

Palpación

La mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador de pié y por detrás del paciente. A diferencia de la palpación que se hace para explorar la línea media y caras laterales, la cabeza del paciente se coloca igualmente en flexión ligera, paro las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyección del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. El istmo de la glándula tiroides por tanto solo podrá ser palpado si está aumentado de volumen. Puede ser asiento también de un nódulo que puede ser de consistencia elástica en el caso de adenomas coloides y de consistencia dura en neoformaciones malignas.
La maniobra de palpación continúa en igual forma pero trasladando la mano derecha que examina hacia el espacio entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo del lado derecho, para apreciar el lóbulo derecho. Para facilitar la maniobra y lograr una relajación completa de los músculos de ese lado, sobre todo el esternocleidomastoideo, se mantiene la flexión de la cabeza y se gira la misma hacia el lado a explorar, en este caso el lado derecho y se inclina ligeramente sobre el hombro de ese lado. Además para obtener una mejor exposición se realiza presión con la otra mano sobre el lado izquierdo y apoyándose en la laringe, lo que desplazará todas las estructuras hacia el lado derecho, motivo del examen.

En la palpación del lóbulo se podrán apreciar las misma alteraciones descritas en el istmo, que pueden concomitar con esta propia estructura y con el lóbulo contralateral, en cuyo caso se trata de un aumento difuso que puede ser de superficie regular como sucede con los bocios hiperfuncionantes o no. También puede ser apreciado un aumento de volumen nodular único o múltiple. La consistencia de estas formaciones puede ser elástica como en los bocios, renitente como en los quistes o dura como en las neoformaciones o tiroiditis sobre todo la de Riedel.
La palpación del lóbulo izquierdo se realizará en igual forma pero el examinador usará su mano izquierda para palpar y la derecha para desplazar.
Igualmente palpando el istmo o los lóbulos del tiroides, se invitará al paciente a deglutir, para durante el movimiento de ascenso y descenso que se produce, apreciar con ambas manos la superficie de toda la glándula al deslizarse.
En los casos de nódulos, al ascender durante la deglución, los dedos que palpan deben atraparlo para una vez que ha cedido el movimiento, dejarlo “caer” y apreciar con cuidado su estructura y consistencia.
Palpación por delanteExiste también una forma de palpar la glándula tiroides por delante, en cuyo caso el examinador debe colocarse delante del paciente, sentado y en un plano al mismo nivel.
Para esta palpación que es fundamentalmente para los lóbulos, se mantienen todos los requisitos de posición y variantes de posición explicadas en la palpación por detrás,.
Se colocan los dedos de cada mano con exclusión del pulgar en la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo, de forma que ambos pulgares quedan en la parte anterior del cuello. El dedo pulgar de la mano izquierda, se apoya contra la cara derecha del cartílago tiroides y cricoides, empujando todas estas estructuras hacia el lado izquierdo del paciente, con lo que hará prominente el lóbulo de la glándula tiroides de ese lado, que podrá ser palpado, apresándolo en forma de pinza entre los dedos de la mano derecha del explorador, situados por detrás del músculo esternocleidomastoideo y el dedo pulgar de la propia mano situado en la parte anterior. Los dedos de la mano derecha del examinador explorarán el lóbulo izquierdo del paciente y viceversa.
En ambos casos se invitará al paciente a deglutir, para en caso de que exista un nódulo proceder igual que se señaló antes, atrapándolo para al dejarlo deslizar hacia abajo y determinar superficie y consistencia. Esta es la maniobra de Lahey.

Auscultación

Una de las pocas indicaciones que tiene esta maniobra en el examen físico del cuello es cuando se sospecha un hipertiroidismo, ya que por el aumento de velocidad, dado por la taquicardia, se puede escuchar un soplo si se ausculta sobre la glándula.

Percusión

Como se dijo antes la percusión tiene un lugar en este examen, cuando se sospecha una prolongación endotorácica en cuyo caso se puede percutir a nivel del manubrio esternal, que de existir dicha prolongación debe resultar mate.

fuente: Apuntes Dr. Luis Liriano Liz; propedéutica quirúrgica Dumphy.